Der 1948 geborene Kläger K ist ausgebildeter Krankenpfleger sowie Inhaber und Betreiber eines ambulanten Pflegedienstes. Dieser umfasst häusliche Krankenpflege sowie ambulante Pflege an Privatzahler. K erbrachte aufgrund eines mit den Landesverbänden der Pflegekassen geschlossenen Versorgungsvertrags darüber hinaus auch ambulante Pflegedienstleistungen für in der sozialen Pflegeversicherung Versicherte, die zu Hause, in sog. Wohngemeinschaften oder in sog. Pflegefamilien lebten. Zudem war er auch gesetzlicher Betreuer von Pflegebedürftigen. 

Im April 2010 ging bei der beklagten Pflegekasse eine telefonische Beschwerde durch den behandelnden Logopäden eines ihrer Versicherten über dessen Unterbringung und Versorgung in der von P betriebenen Wohngemeinschaft ein. P vermietete in einem ehemaligen Gasthaus Zimmer an Pflegebedürftige, die ihr K vermittelt hatte. Mit diesen Pflegebedürftigen vereinbarte K die Erbringung von Pflegeleistungen durch seinen Pflegedienst. Die Pflegeleistungen wurden durch Angehörige der P ausgeführt, die jeweils keine fachspezifischen Kenntnisse hatten und von K zum Schein angestellt wurden. Diese rechnete er gegenüber der jeweiligen Pflegekasse ab.

Aufgrund der Beschwerde fand ein Mitarbeiter der Beklagten im Rahmen verschiedener Hausbesuche eine verwahrloste Wohnung vor. Nach den Angaben des betroffenen Versicherten hätte K in seiner Eigenschaft als Betreuer den bisherigen Pflegedienst gekündigt, jedoch seien dem Versicherten gegenüber keine grundpflegerischen Leistungen durch den Pflegedienst des K erbracht worden.

Der MDK führte daraufhin beim K eine anlassbezogene Qualitäts- und Rechnungsprüfung und entsprechende Hausbesuche durch. Im Bericht vom September 2010 führte er aus, dass in allen Stichprobenfällen die Leistungsabrechnungen nicht korrekt erfolgt seien. Bei einem Versicherten bestehe eine körperliche Verwahrlosung mit hieraus folgenden Pilz- und Hauterkrankungen; die Wohnung sei in einem erschreckenden Zustand gewesen. Insoweit bestehe der Verdacht auf gefährliche Pflege. Die vom Kläger als Pflegekraft eingesetzte Stieftochter der P, die nach eigenen Angaben „ehrenamtlich“ – weil in Mutterschutz bzw. Elternzeit - ohne Bezahlung tätig sei, sei im Dienstplan aufgeführt gewesen. Die Pflegedokumentationen seien in weiten Teilen lückenhaft. 

Die Landesverbände der Pflegekassen kündigten daraufhin den Versorgungsvertrag mit K fristlos im Juli 2011 wegen gröblicher Verletzung gesetzlicher und vertraglicher Verpflichtungen gegenüber den Pflegebedürftigen und den Kostenträgern. 

Mit Urteil vom November 2013 wurde K vom Amtsgericht Konstanz wegen Abrechnungsbetrugs gegenüber den Pflegekassen in 81 tatmehrheitlichen Fällen zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zwei Jahren auf Bewährung verurteilt, nachdem er im Rahmen einer Verständigung die Straftaten gestanden hatte. 

Bereits im Juni 2012 hatte K beim Sozialgericht Konstanz mit dem Begehren Klage erhoben, die Beklagte zur Zahlung von zuletzt rund 56.000 € zu verurteilen. Er machte geltend, gegenüber zahlreichen Versicherten der Beklagten in den Jahren 2010 und 2011 ordnungsgemäß Pflegesachleistungen erbracht zu haben, die nicht vom Strafverfahren umfasst und auf Leistungsnachweisen dokumentiert seien. Die hierfür in Rechnung gestellte Vergütung habe die Beklagte rechtswidrig nicht gezahlt, obwohl der MDK insoweit nichts beanstandet habe. Patienten, Angehörige, Nachbarn oder auch Hausärzte könnten zusätzlich bezeugen, dass die Einsätze tatsächlich in vollem Umfang erfolgt seien. 

Im September 2018 wies das Sozialgericht die Klage ab: K stehe kein Vergütungsanspruch zu, da durch seinen Pflegedienst zumindest Teile der Leistungen nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien. 

Der 4. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat die Berufung des K zurückgewiesen: K weise zwar zu Recht darauf hin, dass er in dem vorliegenden Rechtsstreit keine Vergütungen für Pflegeleistungen geltend mache, die Gegenstand seiner strafrechtlichen Verurteilung wegen Betrugs waren. Auf Grund des über einen längeren Zeitraum praktizierten Abrechnungsverhaltens des Klägers mit gröblichen Pflichtverletzungen gegenüber den Pflegekassen sei das Vertrauensverhältnis mit der Beklagten aber massiv und nachhaltig erschüttert. Das Vertrauen in die Richtigkeit der Angaben des Leistungserbringers sei wesentliches Fundament des Abrechnungssystems für die Pflegesachleistungen. Ks Fehlverhalten bezüglich der vom Strafurteil umfassten Leistungsabrechnungen sei daher auch für Leistungen gegenüber anderen Versicherten der Beklagten bedeutend. Schließlich lasse auch die selbst nach der rechtskräftigen Verurteilung noch fortbestehende fehlende Unrechtseinsicht des K (Bezeichnung des Geständnisses als „Nötigung“) nicht darauf schließen, dass sich falsche Abrechnungen nur auf einzelne Versicherte oder einzelne Leistungen beschränkten. Da somit erhebliche Anhaltspunkte dafür vorlägen, dass K Pflegesachleistungen auch bezüglich der im vorliegenden Verfahren betroffenen Versicherten nicht korrekt abgerechnet habe, sei es zur Begründung der in dem anhängigen Verfahren geltend gemachten Vergütungsansprüche nicht ausreichend, wie sonst vorgesehen lediglich monatliche Abrechnungen unter Beifügung der Durchführungskontrollblätter mit den entsprechenden Eintragungen vorzulegen. K habe vielmehr den vollen Beweis für das Vorliegen der Tatsachen zu erbringen, also die zur Begründung seines Anspruchs dienenden Tatsachen so genau wie möglich anzugeben und diese zu belegen. Dies habe K hier aber nicht getan.

Hinweis zur Rechtslage:

Der 36jährige Kläger K leidet seit seiner Kindheit an ADHS. Mit 13 Jahren setzte er die Behandlung mit Ritalin ab und raucht seitdem Cannabis. Im Mai 2020 beantragte er bei seiner Krankenkasse die Kostenübernahme für eine Behandlung mit Cannabisblüten. In einer beigefügten Stellungnahme führte der behandelnde Psychiater aus, mit Cannabisblüten sollten die ADHS sowie eine mittlere Depression behandelt werden. Es liege eine schwerwiegende Erkrankung vor. Ohne die bereits durchgeführte fortlaufende Therapie mit Cannabis wäre die Bewältigung des Alltags nicht möglich. Neben der Cannabis-Therapie werde eine Gesprächstherapie durchgeführt. K habe durch die Zwangseinnahme von Ritalin eine Abneigung gegen jegliche Einnahme von Tabletten (Tablettenphobie) entwickelt. Aus nervenärztlicher Sicht werde die Behandlung mit Cannabis befürwortet. K profitiere von Cannabis bereits die letzten 20 Jahre. Das Problem sei nur die Illegalität seiner Therapie, die ihn allein in diesem Jahr schon 3.000 € gekostet habe.

Die beklagte Krankenkasse lehnte den Antrag nach Einholung eines Gutachtens beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg (MDK) ab: Es fehle bereits an einer schwerwiegenden Erkrankung. Nach der aktuellen, interdisziplinären S3-Leitlinie „Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung im Kindes-, Jugend- und Erwachsenenalter“ solle Cannabis nicht zur Behandlung von ADHS eingesetzt werden. Der Kläger sei auf weitere verfügbare psychopharmakologische und -therapeutische Therapien zu verweisen.

Widerspruch und Klage des K blieben erfolglos. Der 11. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat die Berufung des K zurückgewiesen: K habe keinen Anspruch auf Versorgung mit den begehrten Cannabis-Blüten. Eine schwerwiegende Erkrankung liege nicht nachweislich vor. Hierunter fielen nur solche, die sich durch ihre Schwere vom Durchschnitt der Erkrankungen abhebten, also lebensbedrohlich oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigten. Dies sei hier nicht der Fall. So habe der behandelnde Facharzt das Auftreten des K als völlig adäquat, ruhig und reflektiert ohne nachhaltige Beeinträchtigung der Lebensqualität beschrieben. Im Übrigen stünden dem K zur Behandlung seiner ADHS und Depressionen allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistungen wie Psychopharmaka und Psychotherapie zur Verfügung. Auch die behandelnden Fachärzte des K behaupteten nicht, dass es keine alternativen Therapien gebe. Ob tatsächlich eine „Tablettenphobie“ vorliege, sei fachärztlicherseits offensichtlich weder hinterfragt noch überprüft worden. Es fehle auch an einer Auseinandersetzung mit der Frage, ob nicht die psychischen Probleme im Zusammenhang mit der Tabletteneinnahme mittels Psycho- bzw. Verhaltenstherapie behandelbar wären. Vor allem aber habe sich der behandelnde Arzt nicht mit der Frage auseinandergesetzt, ob nach über 20 Jahren Cannabiskonsum zwischenzeitlich eine Sucht vorliege, die als Kontraindikation abzuklären und auszuschließen wäre. Eine erforderliche „begründete Einschätzung“ des behandelnden Arztes liege daher nicht vor. Deshalb komme es hier nicht mehr darauf an, ob der Anspruch auf Versorgung mit Cannabis auch daran scheitere, dass die gesundheitlichen Risiken und Konsequenzen den tatsächlichen Nutzen von Cannabis zur Minderung der ADHS-Symptomatik nach aktuellem Kenntnisstand überwögen und ob eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf bestehe.

Die 1960 geborene Klägerin ist an der rechten Brust (nach Geschwulstbeseitigung in Heilungsbewährung) erkrankt. Daneben bestehen bei ihr u.a. eine Depression, funktionelle Organbeschwerden, Bronchialasthma und ein Herzklappenfehler. Das beklagte Land Baden-Württemberg stellte zunächst einen Grad der Behinderung (GdB) von 30 fest. Im nachfolgenden Klageverfahren schlossen die Beteiligten einen Vergleich, wonach bei der Klägerin ein GdB von 60 seit Juni 2020 beträgt. 

Mit Ausführungsbescheid vom März 2021 stellte der Beklagte einen GdB von 60 seit dem 01.06.2020 fest. Er wies zugleich auf die zu beachtende Heilungsbewährung, eine mögliche Nachuntersuchung und eine mögliche Neufeststellung bei Stabilisierung des Gesundheitszustandes hin. Der beigefügte Schwerbehindertenausweis war mit dem Aufdruck „gültig bis 1/2026“ versehen. 

Mit ihrem Widerspruch machte die Klägerin geltend, dem gerichtlichen Vergleich sei keine Befristung zu entnehmen. Voraussetzung für den Vergleichsschluss sei für sie gewesen, dass sie den GdB von 60 unbefristet erhalte. Der Schwerbehinderten-ausweis sei daher unbefristet auszustellen. Widerspruch und nachfolgende Klage vor dem SG blieben erfolglos.  

Der 8. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen:

Das Land habe die in dem Vergleich getroffene Regelung vollständig umgesetzt. Eine Befristung sei im Ausführungsbescheid auch nicht durch die Ankündigung der Nachuntersuchung getroffen worden. Hierbei handele es sich lediglich um die Mitteilung einer beabsichtigten Maßnahme. 

Die Klägerin habe zudem keinen Anspruch auf unbefristete Ausstellung des Schwerbehindertenausweises. Denn nach § 152 Abs. 5 Satz 3 SGB IX „soll“ die Gültigkeitsdauer des Schwerbehindertenausweises befristet werden. Aus dem Wort „soll“ folge, dass der Beklagte den Ausweis in der Regel befristen müsse, er jedoch in atypischen Fällen hiervon abweichen könne. Ein derartiger atypischer Fall liege hier nicht vor. Vielmehr sei im Hinblick auf die für die Dauer von 5 Jahren nach Geschwulstbeseitigung abzuwartende Heilungsbewährung gerade mit einer möglichen Änderung der Verhältnisse zu rechnen. Der Schwerbehindertenausweis weise als öffentliche Urkunde auch lediglich die gesondert im Ausgangsbescheid getroffene Feststellung der Schwerbehinderung gegenüber Dritten nach und habe keine eigene konstitutive Bedeutung für die in ihm aufgeführten Feststellungen. Die Befristung des Ausweises bezwecke, zu gegebener Zeit prüfen zu können, ob die im Ausweis dokumentierten Merkmale bzw. Nachteilsausgleiche noch den tatsächlichen Gegebenheiten entsprechen. Dem habe der Beklagte mit der Befristung bis Januar 2026 ausreichend Rechnung getragen. In Abhängigkeit von der zu Grunde liegenden Feststellung des GdB sei der Klägerin dann zu gegebener Zeit ein neuer Schwerbehindertenausweis auszustellen. 

Hinweis zur Rechtslage:

Beide Klägerinnen waren minderjährige Schülerinnen einer Realschule und standen im SGB II-Leistungsbezug. Die Realschule der Klägerinnen hat sog. „iPad-Klassen“ eingerichtet und für die von ihr angeschafften iPads eine Versicherung für 92 € pro Stück abgeschlossen. An dem finanziellen Aufwand für diese Versicherung hat sie die Schüler anteilig beteiligt, indem sie den Eltern einmalig je 50,00 € pauschal in Rechnung gestellt und den Rest auch für das folgende Schuljahr übernommen hat. 

Das beklagte Jobcenter lehnte es ab, für den Bewilligungszeitraum Dezember 2018 bis Juni 2019 monatlich je weitere 30 € einkommensmindernd als Beiträge der Schülerinnen zu privaten Versicherungen zu berücksichtigen: Für die Ausstattung mit persönlichem Schulbedarf würden bei Schülerinnen und Schülern 70 € zum 1. August und 30 € zum 1. Februar eines jeden Jahres bereits berücksichtigt. Weitere Kosten könnten insoweit nicht übernommen werden. Der Leistungsempfänger könne und müsse mit der Pauschale selbst wirtschaften und sich das Geld einteilen.

Das Sozialgericht hingegen hat das Jobcenter verurteilt, den Klägerinnen im streitgegenständlichen Zeitraum unter Zugrundelegung eines jeweils um 30 € verminderten anzurechnenden monatlichen Einkommens höhere Leistungen zu gewähren. Es sei unschädlich, dass die Klägerinnen (gegebenenfalls vertreten durch ihre Eltern) die Versicherungsverträge nicht selbst abgeschlossen hätten. Denn es sei davon auszugehen, dass die Eltern bei Anmeldung ihrer Kinder zur iPad-Klasse die Schule zum Abschluss des Versicherungsvertrages ermächtigt beziehungsweise spätestens mit der Bezahlung der 50 € an die Schule den Versicherungsvertragsabschluss genehmigt hätten.

Der 3. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat der Berufung des Jobcenters stattgegeben und die Klage abgewiesen. Denn bei den von der Schule geforderten 50 € habe es sich nicht um Beiträge der Klägerinnen zu einer privaten Versicherung gehandelt. So hätten die minderjährigen Schülerinnen (ggfs. vertreten durch ihre Eltern) selbst gar keine Versicherung für die iPads abgeschlossen. Versicherungsnehmer sei allein die Realschule. Nur aber wenn für das jeweilige Kind eine eigene Versicherung abgeschlossen wäre, die sein Einkommen auch tatsächlich belaste, könnten die hierfür aufgewandten Beiträge bedarfsmindernd vom Einkommen abgesetzt werden. Dass die Eltern der Klägerinnen dem Abschluss der Versicherung zugestimmt oder einen solchen nachträglich genehmigt hätten, sei weder vorgetragen worden, noch ergebe sich dies aus den von der Realschule vorgelegten Unterlagen. Der Beklagte habe daher die Absetzung weiterer Versicherungspauschalen zu Recht verweigert. Im Übrigen hätten die Klägerinnen vom Jobcenter jeweils Leistungen für persönlichen Schulbedarf nach § 28 Abs. 3 SGB II zum 1. August 2018 in Höhe von 70 € und zum 1. Februar 2019 in Höhe von 30 € ausgezahlt bekommen und daher insoweit bereits mehr als die von der Schule verlangten 50 € erhalten. 

Hinweis zur Rechtslage:

Der lernbehinderte Kläger K begann im September 2014 eine durch die Bundesagentur für Arbeit geförderte Ausbildung zum Fachpraktiker Hauswirtschaft. Im November 2014 fand in der Jugendherberge eine dreitägige Einführungsveranstaltung für die Auszubildenden aus den Bereichen Küche, Hauswirtschaft, Farbe und Holz statt. Hieran nahmen insgesamt 11 Auszubildende, darunter der 17-jährige K als einziger junger Mann seiner Ausbildungsgruppe, und deren Ausbilder teil. Am ersten Abend fanden in der Gruppe Kooperationsübungen statt. Anschließend hielten sich die Teilnehmer in ihren Zimmern auf; K besuchte – zeitweise gemeinsam mit seinem Zimmergenossen – erlaubtermaßen die drei Mädchen im Nachbarzimmer. Es wurde „Blödsinn gemacht, Musik gehört und gequatscht“, auch heimlich Alkohol konsumiert. K trank zwei Wodka Orange, was zu einer Blutalkoholkonzentration von 0,5 Promille führte. Der Betreuer, der den Abend zunächst gegen 22 Uhr beenden wollte, wurde von den Auszubildenden überredet, noch eine Stunde zuzugeben. Gegen 23 Uhr forderte er die Teilnehmer auf, ihre Zimmer aufzusuchen. Der Kläger folgte dieser Aufforderung, kündigte den Mädchen, mit denen er den Abend verbracht hatte, jedoch vorher an, über das Dach ins benachbarte Mädchenzimmer zurückzukommen. Diese hielten seine Ankündigung für einen Spaß. Mindestens eine Teilnehmerin sagte zum K, dass er „das sowieso nicht machen“ werde. Der Betreuer kontrollierte die Einhaltung der Bettruhe etwa gegen 23.30 Uhr und hielt sich auch weiterhin zeitweise im Flur auf, was die Teilnehmer wussten. Nach dem Kontrollbesuch stand K wieder auf, öffnete das Fenster und kletterte auf das Dach, um auf diesem Weg zum Mädchenzimmer zu gelangen und den gemeinsamen Abend fortzusetzen. Dabei verlor er den Halt, stürzte aus etwa 8 m Höhe auf den Boden und erlitt mehrere Frakturen, u.a. im Bereich des linken Oberarms, des Beckens und der Wirbelsäule. Nach diversen Operationen ist beim Kläger eine massive Bewegungseinschränkung des gesamten linken Armes verblieben.

Die beklagte Berufsgenossenschaft (BG) gewährte dem Kläger zunächst einen Vorschuss in Höhe von 2.600 € auf die voraussichtlich zu gewährenden Geldleistungen, forderte nach weiterer Überprüfung jedoch den vorgeschossenen Betrag zurück und lehnte die Anerkennung des Sturzes vom November 2014 als Arbeitsunfall ab. Denn der Entschluss, durch das Fenster in das benachbarte Mädchenzimmer zu klettern, stehe grundsätzlich in keinem Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit als Teilnehmer der Ausbildung und sei somit dem privaten unversicherten Bereich zuzuordnen. Hinzu komme, dass der Kläger alkoholisiert gewesen sei; es sei bekannt, dass auch bei Erwachsenen Hemmschwellen und Gefahrenbewusstsein bei zunehmendem Alkoholspiegel abnähmen.

Das Sozialgericht hat die von K angefochtene Entscheidung der BG aufgehoben und den Sturz vom November 2014 als Arbeitsunfall anerkannt. Die hiergegen von der BG eingelegte Berufung hat der 9. Senat des Landessozialgerichts zurückgewiesen:

Als Teilnehmer an einer von der Bundesagentur für Arbeit geförderten Ausbildungsmaßnahme sei K bei allen Verrichtungen während des Einführungsseminars unfallversichert gewesen, die in innerem Zusammenhang mit der Ausbildung standen. Das Klettern über das Dach der dreistöckigen Jugendherberge in Richtung des benachbarten Mädchenzimmers mit dem Willen, den gemeinsamen Abend fortzusetzen und mit dem Wissen, dass der Flur überwacht wurde, stehe noch in einem solchen inneren Zusammenhang mit der versicherten Tätigkeit. Der Versicherungsschutz sei nicht dadurch aufgehoben, dass sich K mit seiner Kletterei – objektiv betrachtet – in hohem Maße vernunftwidrig und gefahrbringend verhalten habe. Denn sein Sturz sei Folge seiner altersbedingten Unreife und eines für Jugendliche seines Alters typischen gruppendynamischen Prozesses gewesen. Durch das gemeinsame Verbringen des Abends nach Abschluss des Schulungsprogramms bei Musik, Gesprächen, „Quatsch machen“ und maßvollem Alkoholgenuss sei ein gruppendynamischer Prozess in Gang gesetzt worden. Es erscheine nachvollziehbar und gruppentypisch, dass der jugendliche K den Wunsch verspürt habe, den Abend „zu verlängern“. Seine Idee, den Flur zu vermeiden und nach einem anderen Weg zu suchen, sei insoweit ebenfalls einem gruppendynamischen Prozess entsprungen. Nach der entsprechenden Ankündigung, über das Dach zurückzukommen, die die Mädchen mit Unglauben („das machst du sowieso nicht“) quittiert hätten, sei K, dem seitens seiner Betreuerin im Kreis seiner Kolleginnen das Streben nach „Coolness“ („Hahn im Korb“) attestiert wurde, in einen gewissen Zugzwang geraten. Mit Blick auf diesen gruppendynamischen Prozess habe sich K nach dem nächtlichen Kontrollbesuch jugend- bzw. gruppentypisch schlafend gestellt und seine Ankündigung wahrgemacht, aus dem Fenster zu steigen. Die Idee, die Konfrontation mit einer eventuell im Flur befindlichen Aufsichtsperson durch die Nutzung eines anderen „Weges“ zu vermeiden, erscheine durchaus naheliegend. Die dann von K gewählte Lösung, über das Dach zum Nachbarzimmer zu klettern, sei zwar unvernünftig und leichtsinnig, aber nicht komplett fernliegend. Die Selbstüberschätzung des K, das Mädchenzimmer unfallfrei über das Dach zu erreichen, sei jugendtypisch und unter Berücksichtigung des konkreten Sachverhalts auch nicht völlig vernunftwidrig. Der nach der Hausordnung der Jugendherberge verbotene, von K nicht bestrittene Konsum von Alkohol lasse den Versicherungsschutz ebenfalls nicht entfallen. So habe keiner der vernommenen Zeugen den Kläger als betrunken beschrieben; auch im erstversorgenden Krankenhaus sei er als ansprechbar, orientiert und lediglich leicht alkoholisiert wirkend eingeschätzt worden. Besondere Auswirkungen einer Alkoholisierung seien damit nicht dokumentiert.

Hinweis zur Rechtslage:

Bei dem 1989 geborenen Leistungsempfänger L besteht u.a. eine intellektuelle Minderbegabung, eine Entwicklungsstörung sowie eine Essstörung. Bei ihm ist ein Grad der Behinderung von 70 festgestellt sowie die Merkzeichen B (Begleitperson), G (Gehbehinderung) und H (Hilflosigkeit) zuerkannt. Er lebte bei seinen Eltern und stand nicht im Bezug von Grundsicherungsleistungen. Seit 2009 war L in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung (WfB) im Rhein-Neckar-Kreis beschäftigt, der ihm hierfür entsprechende Eingliederungshilfe bewilligte. 

 L beantragte beim Ortenaukreis im Juli 2019 die Aufnahme in eine dortige WfB und Eingliederungshilfe für betreutes Wohnen in Familien. Er wolle zum Aufnahmetermin (Oktober 2019) in die Gemeinde G des Ortenaukreises umziehen.

Der Ortenaukreis bewilligte in der Folgezeit dem L Eingliederungshilfe und Assistenzleistungen für das ambulant betreute Wohnen in Familien und Sozialhilfe zur Deckung des Lebensunterhalts, obwohl er den Rhein-Neckar-Kreis für zuständig erachtete. 

Den Bewilligungsbescheid von Mitte Januar 2020 übersandte der Ortenaukreis mit einem Begleitschreiben an den Rhein-Neckar-Kreis, in welchem er auf dessen vermeintliche Zuständigkeit für die gewährten Leistungen und eine eigene, nur vorläufige Leistungserbringung verwies.

Der Rhein-Neckar-Kreis lehnte es in der Folgezeit ab, dem Ortenaukreis die Kosten der Eingliederungshilfe für L zu erstatten, weil er sich hierfür nicht zuständig sah. 

Die Klage des Ortenaukreises gegen den Rhein-Neckar-Kreis auf Erstattung der bis Oktober 2021 erbrachten Leistungen der Eingliederungshilfe in Höhe von bislang rund 54.000 € und der ab November 2021 entstehenden weiteren Aufwendungen blieb erfolglos. Die hiergegen gerichtete Berufung hat der 7. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg zurückgewiesen: Ein Erstattungsanspruch scheide aus, weil der Ortenaukreis als erstangegangener Träger seine Zuständigkeit geprüft und verneint habe, er aber dennoch den Antrag des L nicht binnen 2 Wochen weitergeleitet, sondern selbst geleistet habe, obwohl ein anderer Träger (hier der Rhein-Neckar-Kreis) nach dem Ergebnis seiner Prüfung zuständig gewesen wäre. Damit habe er zielgerichtet in fremde Zuständigkeiten eingegriffen und das Weiterleitungsgebot des § 14 Abs. 1 S. 2 SGB IX missachtet. Dass der Ortenaukreis trotz der erkannten Zuständigkeit eines anderen Leistungsträgers eine Weiterleitung nicht vorgenommen habe, erscheine schwerlich nachvollziehbar, verdeutliche aber die sehenden Auges erfolgte Erbringung von Leistungen trotz selbst angenommener fehlender Zuständigkeit als erstangegangener Träger.

Hinweis zur Rechtslage:

Der Kläger betreibt eine Speditionsfirma in Heilbronn. Bereits für den Prüfzeitraum der Jahre 2010 bis 2013 führte der beklagte Träger der Rentenversicherung dort eine Betriebsprüfung durch und forderte Beiträge (einschl. Säumniszuschlägen) in Höhe von rund 46.000 € nach.

Mit Schreiben vom September 2018 kündigte die Beklagte eine erneute Betriebsprüfung an. Hierauf entgegnete der Kläger, eine erneute Betriebsprüfung sei nicht sinnvoll, da zur vorangegangenen Prüfung derzeit noch ein Gerichtsverfahren anhängig sei. Am festgesetzten Prüftermin im November 2018 traf die Beklagte den Kläger nicht persönlich an. Telefonisch erklärte er, erst nach Abschluss des Gerichtsverfahrens eine weitere Betriebsprüfung zuzulassen. Einer weiteren Aufforderung der Beklagten zur Vorlage der für die Betriebsprüfung erforderlichen Unterlagen kam der Kläger nicht nach. 

Mit Bescheid vom November 2018 terminierte die Beklagte die Betriebsprüfung auf den 13.12.2018 und gab dem Kläger auf, bis dahin seine Geschäftsbücher und -unterlagen für den Prüfzeitraum 2014 bis 2017 vorzulegen. Ferner drohte sie für den Fall, dass der Kläger der Anordnung nicht nachkomme, ein Zwangsgeld i.H.v. 500 € an. Darüber hinaus ordnete sie die sofortige Vollziehung im öffentlichen Interesse an. Zur Beurteilung, ob Sozialversicherungsbeiträge durch den Kläger ordnungsgemäß abgeführt wurden, sei es unerlässlich, eine Betriebsprüfung mit den vorzulegenden Unterlagen durchzuführen. Im Interesse der Versichertengemeinschaft und der Beschäftigten müsse geklärt werden, ob Beiträge ordnungsgemäß abgeführt worden seien. Diese Aufklärung dürfe nicht weiter verzögert werden, um etwaigen Schaden für die Versichertengemeinschaft und die Beschäftigten so gering wie möglich zu halten. 

Nach erfolglosem Widerspruchs- und Klageverfahren hat der Kläger beim Landessozialgericht Baden-Württemberg Berufung eingelegt und vorgetragen, andere Betriebe würden bei weitem nicht in der Häufigkeit mit Betriebsprüfungen belegt. Er werde von der Beklagten drangsaliert. Die Beklagte habe ihr Ermessen, wo und wann sie Überprüfungen bei Betrieben seiner Branche vornehme, fehlerhaft ausgeübt.

Der 5. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat die Berufung zurückgewiesen. Die Beklagte habe dem Kläger zu Recht die Vorlage der genannten Unterlagen als gesetzlich geschuldete Prüfhilfe aufgegeben. Sie diene der Feststellung des für eine mögliche Beitragsnacherhebung maßgeblichen Sachverhalts. Die Rechtmäßigkeit der Vorlageanordnung werde nicht davon abhängen, ob sich nach Abschluss der Betriebsprüfung tatsächlich eine Beitragsnachforderung ergebe oder nicht. Deswegen komme es auch nicht darauf an, welchen Ausgang das Gerichtsverfahren zur vorausgegangenen Betriebsprüfung hatte. Jedenfalls sei eine Beitragsnachforderung nicht von vornherein ausgeschlossen. Die Rechtmäßigkeit einer etwaigen Beitragsnachforderung könne im Wege einstweiligen Rechtsschutzes angefochten werden, womit für den Kläger effektiver Rechtsschutz ausreichend gewährleistet sei. Er könne daher mit der Behauptung, keine höheren Sozialversicherungsbeiträge zu schulden, nicht verhindern, dass die Beklagte den hierfür maßgeblichen Sachverhalt überhaupt erst prüfe und feststelle. Im Übrigen seien die Träger der Rentenversicherung zu Prüfungen bei den Arbeitgebern im vierjährigen Prüfrhythmus gesetzlich verpflichtet. Ihnen stehe insoweit kein Ermessensspielraum zu. Die Zwangsgeldandrohung sei ebenfalls rechtmäßig: Die im Einzelfall durch Verwaltungsakt konkretisierte Pflicht des Arbeitgebers zur Prüfhilfe könne mit Mitteln des Verwaltungszwangs durchgesetzt werden. Das angedrohte Zwangsgeld halte sich zudem im unteren Bereich des zulässigen Rahmens von mindestens 10 € und höchstens 50.000 €

Hinweis zur Rechtslage:

Die 1957 geborene Beklagte beantragte im Februar 2009 bei der Klägerin, einem privatrechtlichen Versicherungsunternehmen, neben einer privaten Krankenversicherung auch den Abschluss eines Vertrags über eine private Pflegepflichtversicherung (PV) mit monatlicher Beitragszahlung für sich und ihre 1992 geborene Tochter mit Versicherungsbeginn März 2009. Die PV-Beiträge zahlte die Beklagte nur bis Oktober 2014, für November 2014 nur teilweise sowie von Dezember 2014 bis Januar 2018 gar nicht. 

Im September 2018 widerrief die Beklagte unter Angabe der Versicherungsscheinnummer und beider versicherter Personen die „o.g. Krankenversicherung“ und machte Schadenersatz bezüglich entstandener und von der Klägerin nicht übernommener Krankheitskosten in Höhe von 11.000 Euro zzgl. Zinsen, Anwalts- und Gerichtskosten geltend. Zur Begründung gab sie an, das Vertragsdatum sei nicht korrekt. Verbraucherinformationen, AGB und Widerrufsbelehrung seien nicht übergeben worden. Auf dem nachträglich zugesandten Beratungsprotokoll finde sich eine gefälschte Unterschrift. 

Auf Antrag der Klägerin vom Juli 2017 erließ das Amtsgericht einen Mahnbescheid über eine Gesamtforderung von rund 1.800 € (Beiträge zur PV für November 2014 bis Juni 2017 zzgl. Zinsen, Gerichts-, Rechtsanwalts- und Mahnkosten). Im anschließenden Klageverfahren verurteilte das Sozialgericht Heilbronn die Beklagte, an die Klägerin rund 1.800 € zzgl. Zinsen, Mahn- und Rechtsanwaltskosten in Höhe von ca. 200 € zu zahlen: Die Klägerin habe aus dem Pflegepflichtversicherungsvertrag Ansprüche auf Beitragszahlung in geltend gemachter Höhe. Der Vortrag der Beklagten hinsichtlich der gefälschten Unterschrift erscheine abwegig, zumal diese ihre Beiträge bis Oktober 2014 entrichtet habe. Zudem entspreche die Unterschrift auf dem Vertrag derjenigen der Beklagten in ihren Schriftsätzen. Eine wirksame Kündigung liege nicht vor. Zinsen, Mahn- und Rechtsanwaltskosten seien als Verzugsschaden geschuldet.  

Der 4. Senat des Landessozialgerichts Baden-Württemberg hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Beklagte habe den privaten Pflegepflichtversicherungsvertrag nicht wirksam im September 2018 widerrufen. Zwar beginne die 2-wöchige Widerrufsfrist nach § 8 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 VVG erst zu dem Zeitpunkt, zu dem die dort genannten Unterlagen dem Versicherungsnehmer in Textform zugegangen sind. Der Wirksamkeit dieses Widerrufs stehe aber der fehlende Nachweis einer Anschlussversicherung entgegen. Die Regelung im Sozialgesetzbuch (hier § 23 Abs. 2 Satz 4 SGB XI), wonach bei Versicherungspflicht eine Kündigung des Vertrages erst wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist, sei auf den Widerruf einer PV analog anzuwenden. Mit dieser Regelung soll ein lückenloser Versicherungsschutz im Falle der Eigenkündigung gewährleistet werden. Die Bedeutung, die der Gesetzgeber der Begründung und Aufrechterhaltung eines solchen Versicherungsschutzes im Umfange der PV beimesse, werde dadurch unterstrichen, dass der schuldhafte Verstoß gegen die Verpflichtung zum Abschluss oder zur Aufrechterhaltung des privaten Pflegeversicherungsvertrages bußgeldbehaftet sei. Auf der anderen Seite schließe § 110 Abs. 3 SGB XI bei privaten Pflegepflichtversicherungen alle Rücktritts- und Kündigungsrechte der Versicherungsunternehmen aus, solange eine Pflicht zum Vertragsabschluss bestehe. Dabei habe der Gesetzgeber offenbar übersehen, dass das Ziel, einen versicherungslosen Zustand zu vermeiden, durch eine einschränkungslose Widerrufsmöglichkeit zunichte gemacht würde. Denn wäre der Widerruf nach § 8 VVG, insbesondere derjenige, der nach fehlerhafter oder fehlender Belehrung ggf. noch Jahre nach Vertragsschluss vorgenommen werden könnte, nicht an die weiteren Voraussetzungen des § 23 Abs. 2 Satz 4 SGB XI geknüpft, könnte sich der Versicherungspflichtige durch bloße Ausübung des Widerrufsrechts der Versicherungspflicht entziehen Das Erfordernis eines Nachweises nahtlosen Versicherungsschutzes sei daher auf den Widerruf eines Pflegepflichtversicherungsvertrages analog anzuwenden. Eine anderweitige Versicherung habe die Beklagte hier aber zu keinem Zeitpunkt nachgewiesen und auch nicht behauptet, einen anderen Pflegepflichtversicherungsvertrag abgeschlossen zu haben. 

Hinweis zur Rechtslage: